北大医疗淄博医院
就医服务
医保专栏

医疗保险政策宣传提纲

点击:1364 次

1、为什么在不同的医院设置不同的报销比例?

在不同级别的医院设置不同的报销比例,实行差别费率支付办法,可引导参保人就近就医,减少大型医院“人满为患”,基层医疗机构“门可罗雀”现象。同时由于大型医院收费高,在基层就医可进一步降低医疗服务成本,减轻参保人自负负担。也有利于完善医疗服务体系,有效利用医疗卫生资源,促进“小病进社区,大病进医院”就医格局形成。

2、为什么医疗费用报销时,实际报销比例低于规定的报销比例?

国家、省制定基本医疗保险服务范围和标准(即三个目录:药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围),规定医疗保险基金支付范围为三个目录,目的是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡,有利于合理控制医疗费用的支出,有效保障大多数参保人的医疗需求。

我市医疗保险报销范围严格执行国家和省制定的三个目录,目录外的治疗和用药不纳入医疗保险支付范围。“三个目录”范围在市人社局网站可以查询,同时,要求各定点医疗机构要严格使用“三个目录”内的药品和项目,如特殊原因需要使用“三个目录”外的项目,应事先告知参保人,由参保人签字同意,否则,相关的医疗费用由参保人就医的医院承担。参保人使用目录外的项目签字时,一定要慎重,这些属于自费项目。如自费项目增多,报销比例将低于医保政策规定的报销比例。

3、为什么城乡居民参加医疗保险缴费要分档设置?

2014年我市在全省率先完成城乡医疗保险制度整合,在进行城乡居民医疗保险制度设计时,考虑到城镇居民和农村居民收入水平、原城镇居民医疗保险和新农合筹资水平和筹资政策的差异,并结合我市经济发展水平,建立缴费标准与待遇水平挂钩办法。2014年城乡居民基本医疗保险缴费分为三个档次。2015年根据国家医疗政策规定,适当提高个人筹资水平,学生儿童档筹资提高到每人每年100元,成年城乡居民分为两档,分别为150元、220元。下一步,将采取措施,逐步缩小缴费档次差距,最终过渡到按照一个档次缴费。对于低保、五保等特殊人群,个人不缴费,由政府通过医疗救助的方式给予代缴,新生儿出生当年不缴费,随父母参保,享受城乡居民基本医疗保险待遇,以进一步解决困难群体个人负担。

4、为什么城乡居民医疗保险报销要设置起付线?

医疗保险待遇实行起付线是我国医疗保险管理的政策框架要求,主要为了防止“门诊挤住院”、“小病大养”,造成医疗资源浪费的问题。我市职工医疗保险住院起付标准是按照2001年医疗保险政策规定,以上年度职工年平均工资的10%左右为确定的,并按照医院等级分别设置,三级、二级、一级医院起付标准为700元、500元、300元;慢性病起付标准为1000元。

城乡居民医疗保险整合时,为做好与城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度衔接,并考虑到城乡居民收入水平和经济承受能力,住院和慢性病起步标准较职工医疗保险有所降低。成年居民一类标准缴费的,三级、二级、一级医院住院起付标准为700元、300元、100元;成年居民二类标准缴费的,三级、二级、一级医院住院起付标准为700元、500元、200元;学生儿童住院起付标准为100元;所有居民慢性病起付标准统一为500元。城乡医保整合后,原新农合慢性病病种和医疗保险药品种类大幅度扩大,其中仅药品种类由1100种扩大到2300种。

5、我市城乡居民医疗保险门诊统筹有什么待遇?

国家、省医疗保险门诊统筹政策要求要立足基本保障,依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构,从低水平起步,随着经济发展水平、基金承受能力的提高,逐步减轻群众门诊医疗费用负担。我市城乡居民医疗保险门诊统筹政策设计根据上级要求,并综合了原城镇居民医疗保险和新农合的相关政策,待遇水平较原新农合稳步提高。一个自然年度内,按照一类缴费居民、学生儿童起付标准为50元,最高支付限额为900元,起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用,初次报销比例为30%;按照二类标准缴费的,门诊医疗费用不设起付线,门诊统筹基金最高支付限额为500元,符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用,初次报销比例为25%。门诊统筹实行二次补偿,下年对符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用报销给予二次报销,报销比例一般不低于20%。

6、参保人员住院需要办理哪些手续?

根据我市医疗保险政策规定,参保人市内医院办理入院手续时,需要3日内提供社保卡、身份证及相关材料到医院医保结算窗口办理医保联网登记手续。参保人未按照相关规定办理联网结算手续,符合政策规定的医疗费用先由参保人自负10%后,医疗保险经办机构再按规定进行报销。

7、参保人转外就医医疗待遇有什么变化?

按照我市城乡居民基本医疗保险政策规定,城乡居民转外就医要执行转诊手续,经指定转诊医院同意,到医疗保险经办机构办理转诊手续。到市外协议医疗机构就医的,先由个人负担符合政策规定医疗费用的15%;到市外非协议医疗机构就医的,先由个人负担符合政策规定医疗费用的30%,个人负担后符合政策规定的余额部分,按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。未办理转诊手续的,先由个人负担符合政策规定医疗费用的40%,个人负担后符合政策规定的余额部分,按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。

8、参保人在外地医院就医需要办理什么手续?

我市参保人在外地就医目前主要分为三种情况:异地定居住院、转外治疗住院、急诊住院。按照我市城乡居民医疗保险政策规定,参保人外地住院需办理以下手续:

对于异地定居的,需事先向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续,可从居住地选择定点社区卫生服务中心(站)和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的,应在入院后3个工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续,节假日顺延。对于市外转诊就医的,需到所属医疗保险经办机构办理转诊备案手续,并提供本市转诊指定定点医院开具的转诊证明。对于市外急诊住院的,住院3日内通知所属医疗保险经办机构进行转诊备案。

按照一类标准缴费的居民和学生儿童,在省就医结算平台就医的,发生的医疗费用联网结算;在非省就医结算平台就医的和按照二类标准缴费的居民,出院后,凭住院病历有效复印件、住院费用发票、费用明细清单、社会保障卡(身份证)复印件和相关备案手续,到所属医疗保险经办机构进行手工结算。

关闭
联系电话